様式第１号（第２条関係）
危険物仮貯蔵（仮取扱）承認申請書
年　　月　　日　
　能代山本広域市町村圏組合
　　　消　防　長　　　　　　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　	
仮貯蔵の場所		
場所の地域別	防　火　地　域　別	用　途　地　域　別	
			
危険物の品名・数量		
仮貯蔵に使用する

部分の面積	屋　内	敷地面積	㎡	屋　外	敷地面積	㎡	
		建築面積	㎡		空地
面積		
		構造概要				㎡	
期間		
貯蔵・取扱の理由		
貯蔵・取扱方法
（管　理　概　要）		
消火設備		
危険物取扱者の住
所・氏名・免状種類		
※　受　付　欄	※　経　過　欄	※　手　数　料　欄	
			
備考　１　法人にあっては、その名称、代表者名、主たる事務所の所在地を記入する。
２　関係図面を添付すること。（付近見取図、平面図、配置図、構造図等）
３　※印の欄は、記入しないこと。