様式第11号（第15条関係）
危険物　　名義・名称等変更届出書
年　　月　　日　
　能代山本広域市町村圏組合
　　　理事会代表理事　　　　　　　様
　　
届出者　住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　	
変更内容		
新	住所		
	氏名		
旧	住所		
	氏名		
製　造　所　等	設置場所		
	製造所等別		貯蔵所又は取扱の区分		
	製造許可
年月日	年　　　月　　　日	許可番号	第　　　　　号	
	設置の完成検査年月日	年　　　月　　　日	完成検査
番号	第　　　　　号	
※　受　　　　付　　　　欄	※　経　　　　過　　　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人にあっては、その名称、代表者及び主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　３　※の欄は、記入しないこと。