様式第２号（第４条関係）
危険物施設における位置、構造及び設備等の基準適用除外願い
年　　月　　日　
　能代山本広域市町村圏組合
　　　理事会代表理事　　　　　　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
　下記の危険物施設における位置、構造及び設備について、危険物の規制に関する政令第23条の特例適用を受けたいので願出します。
記	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
製造所等の別		貯蔵所又は取扱所の区分		
特例適用を受けたい位置、構造及び設備等		
特例適用を受けるための理由		
審　査　内　容	
※　受　付　欄	決　　　　　裁　　　　　欄	
	　審査の結果、特例適用し危険物施設における位置、構造及び設備等の基準適用除外願いを承認します。
承認年月日　　　　　　年　　月　　日　　　
　　　第　　　　　　　　号　　　
能代山本広域市町村圏組合　　　
理事会代表理事