様式第４号（第10条関係）
許　可　申　請　等　取　下　書
年　　月　　日　
　能代山本広域市町村圏組合
　　　理事会代表理事　　　　　　　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　
　申請書等の取り下げについて、　　　　年　　月　　日付で申請した　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　は、下記理由により取り下げいたします。

記
１　設　置　場　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

２　製造所等の区分　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

３　取下げの理由　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
※　受　付　欄	※　備　　　　　　　　　　　考	
		
備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
２　法人にあっては、その名称、代表者及び主たる事務所の所在地を記入すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。