様式第５号（第11条関係）
危険物製造所等設置・変更工事中止届出書
年　　月　　日　
　能代山本広域市町村圏組合
　　　理事会代表理事　　　　　　　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
設置の許可年月日及び許可番号	　　　　　　年　　 月　　 日　　　　第　　　　　号	
製造所等の別		貯蔵所又は取扱所の区分		
危険物の類・品名（指定数量）最大数量		指定数量の倍数	
倍	
中止の内容		
その他必要な事項		
※　受　　　付　　　欄	※　経　　　過　　　欄	
		
※印の欄は、記入しないこと。