様式第６号（第12条関係）
危険物許可証等再交付申請書（完成検査済証を除く）
年　　月　　日　
　能代山本広域市町村圏組合
　　　理事会代表理事　　　　　　　様

申請者　住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
許認可年月日
及び番号	　　　　　　年　　 月　 　日　　　　第　　　　号	
タンク検査・保安
検査年月日及び番号	　　　　　　年　　 月　　 日　　　　第　　　　号	
製造所等の別		貯蔵所又は取扱所の区分		
危険物の類・品名
及び最大数量		指定数量の倍数	
倍	
再交付書類名		
理由		
※　受　付　欄	※　経　　　　　過　　　　　欄	
	［再交付年月日］　　　　年　　月　　日	
備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とする。
２　汚損又は破損による再交付申請は、この申請書に汚損又は、破損した許認可書類を添付すること。
３　※印の欄は、記入しないこと。