様式第７号（第13条関係）

氏名	（　　　　年　　月　　日生）　	
取り扱った危険物	類別	第類	品　名	
取り扱った期間	年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
（　　　　年　　　　月）	
製造所等の区分
（該当するものを○で囲んで下さい）	製造所・貯蔵所・取扱所　　	
　上記のとおり相違ないことを証明します。

　証明年月日　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日

　

　所　在　地

　証　明　者　　　　　職　　名　　
　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　電話番号