様式第８号（第15条関係）
 工 事 届 出 書
年　　月　　日　
　能代山本広域市町村圏組合
　　　理事会代表理事　　　　　　　様

届出者　住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所		
	氏名		
設置場所		
製造所の別		貯蔵所・取扱所の区分		
設置許可年月日・番号	　　　　　年　　月　　日　　能山広消本収第　　号	
完成検査年月日・番号	　　　　　年　　月　　日　　能山広消本収第　　号	
危険物の類・品名
及び最大数量		指定数量の倍数	
倍	
変更事項		
変更理由		
着工予定期日	年　　月　　日	完了予定期日	年　　月　　日	
工事請負者の
住所・氏名		
※　受　　付　　欄	※　経　　　　過　　　　欄	
		
　備考　１　法人にあっては、その名称、代表名、主たる事業所の所在地を記入する。
　　　　２　関係図面を添付すること。
　　　　３　※印の欄は、記入しないこと。