様式第９号（第15条関係）

年　　月　　日　
　能代山本広域市町村圏組合
　　　理事会代表理事　　　　　　　様

届出者　住　　所　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　	
設置者	住所		
	氏名		
工事の場所、工事の内容及び火気使用器具等		
火災予防上の措置		
着工予定期日		完了予定期日		
その他必要な事項		
※　受　付　欄	※　経　　　　　過　　　　　欄	
		
　備考　１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。
　　　　２　法人にあっては、その名称、代表者名、主たる事務所の所在地を記入すること。
　　　　３　工事の場所、工事の内容及び火気使用器具等の欄並びに火災予防上の措置の欄は、各製造所ごとに整理して記入すること。
　　　　４　※印の欄は、記入しないこと。